３　申請方法

＜申請は原則電子申請となります＞
⑴　申請書様式

• （データ入力用エクセルファイル）期間４　11,12月分蒲郡市新型コロナウイルスワクチン接種支援事業交付金（個別接種促進のための支援事業に係る交付金）交付申請書兼請求書（第１号様式）および新型コロナウイルスワクチン接種の実績報告書（第２号様式）
• （データ入力用エクセルファイル）期間5　1〜3月分蒲郡市新型コロナウイルスワクチン接種支援事業交付金（個別接種促進のための支援事業に係る交付金）交付申請書兼請求書（第１号様式）および新型コロナウイルスワクチン接種の実績報告書（第２号様式）

• （手書き用）蒲郡市新型コロナウイルスワクチン接種支援事業交付金（個別接種促進のための支援事業に係る交付金）交付申請書兼請求書（第１号様式）
• （手書き用）新型コロナウイルスワクチン接種の実績報告書（第２号様式）

• （手書き用）市外接種者の予診票（国民健康保険連合会提出分）
  ※　市ではＶＲＳにより蒲郡市民の接種実績しかわからないため、必ず市外接種者の予診票の提出してください。（提出の仕方の詳細は⑵申請方法をご確認ください）
• （手書き用）委任状
  ※　開設者以外の口座に振込先を設定する場合

⑵　申請方法
ア　電子申請
提出期限までに、申請フォームにより書類をアップロードし提出してください。添付書類がアップロードできない場合は、イの方法で送っていただくことも可能です。
＜申請フォーム＞　
※市外接種者の予診票がＰＤＦ等で電子申請できない場合は、交付申請兼請求書（第１号様式）及び実績報告書（第２号様式）の申請を電子申請で行い、市外接種者の予診票のコピーのみを同封の市外接種者集計表をつけて蒲郡市医師会集配により蒲郡市健康推進課（保健センター） 健康推進・庶務係まで提出してください。

イ　紙申請
電子申請が行えない場合は蒲郡市医師会集配による提出が可能です。
提出期限までに申請書類一式を蒲郡市医師会集配により蒲郡市健康推進課（保健センター） 健康推進・庶務係まで提出してください。
※　市外接種者の予診票のコピーには、同封の市外接種者集計表をつけてお送りください。
※　紙申請の場合、提出された申請書類及び添付資料は返却いたしません。申請前に写しを取っておいてください。

⑶　注意事項

※　実績報告書（第２号様式）には、十分確認の上、正確な接種者数を記入してください。
※　提出書類とＶＲＳデータ等を照合した結果、疑義が生じた場合は、詳細な聞き取りをお願いする場合があります。
※　各様式について押印は不要ですが、十分なチェックをお願いします。
※　書類の不備はその都度修正をお願いすることがあります。

４　交付金の支払いについて

交付額が決定しましたら交付決定通知書を蒲郡市医師会集配にて送付いたします。交付金は交付決定の翌月月末をめどに入金します。
※　申請書に偽りの記載をして、交付金の交付決定を受けたときは、交付決定を取り消し、又は支給した交付金の全部若しくは一部の返還を命ずることがあります。

５　本事業に関するお問い合わせ先

蒲郡市新型コロナワクチンコール
電話　０５３３－５６－２３５３
（または医療機関にご連絡済みの連絡先にご連絡ください）
受付時間　月曜日～土曜日　９：００－１７：００